Право на охрану здоровья в условиях европейской интеграции.
Бартенев, Д. Г.
Д. Г. БАРТЕНЕВ *
Право на охрану здоровья в условиях европейской интеграции
В настоящее время достаточно большое внимание уделяется правовым проблемам европейской интеграции. Однако исследования касаются прежде всего правовой природы Европейских сообществ, а также экономических взаимоотношений Европейского Союза. Сравнительно малоизученной областью остается правовое оформление интеграции стран — участниц Европейского Союза в специальных вопросах, одним из которых является социальное обеспечение граждан Европейского Союза. В настоящей статье рассматривается один из аспектов такого сотрудничества — сотрудничество в области охраны здоровья.
Право на охрану здоровья как одно из социальных прав человека является интегративной категорией не только международного, но и национального права1 и в современных условиях включает в себя не только право на получение медицинской помощи, но и право на информацию о своем здоровье и доступных методах диагностики, профилактики и лечения, право на здоровую окружающую среду и здоровые условия труда и т. д. Все эти аспекты в той или иной мере регулируются международным правом на глобальном или региональном уровне. Ниже будет рассмотрено, каким образом проблема межгосударственного регулирования права на охрану здоровья преломляется в контексте правового пространства Европейского Союза.
Интеграция в рамках Европейских сообществ долгое время носила преимущественно экономический характер, хотя договор о ЕЭС изначально содержал положения о стремлении к обеспечению социального прогресса народов стран — участниц ЕЭС. Что касается здравоохранения, то Европейский Союз, в отличие от других международных организаций в Европе, формально не обладает правом прямого регулирования в данной области.2Напротив, в сфере так называемого общественного здоровья (public health) на основе ст. 152 Договора о Европейском Союзе (Маастрихтского договора) Совет имеет ограниченные полномочия в осуществлении прямого регулирования (Договор о Европейском Союзе от 7 февраля 1992 г.).3
Хотя в Маастрихтском и Амстердамском договорах было уделено больше внимания таким областям сотрудничества, как социальное обеспечение и здоровье, правовая основа для действий ЕС в этих областях остается крайне ограниченной. Более того, в соответствии с принципом субсидиарности, сформулированным в ст. 5 Римского договора (Договор об учреждении Европейского экономического сообщества от 25 марта 1957 г.),4государства-участники оставляют за собой всю полноту компетенции в отношении здравоохранения. Причины такого распределения компетенции очевидны и связаны, прежде всего, с выраженным территориальным принципом организации систем здравоохранения в государствах ЕС и соответствующей налоговой политикой.5 Кроме того, поскольку принятие коммунитарных решений в социальной сфере осуществляется преимущественно на основе единогласия, процесс правового регулирования в этой сфере на общеевропейском уровне идет крайне медленно.6 В ЕС здравоохранение по-прежнему считается практически исключительно компетенцией государств — участников Европейского Союза. Поскольку охрана здоровья по большей части относится к сфере социального обеспечения и общественных услуг, прямое вмешательство со стороны европейских интеграционных процессов и не предполагалось, ибо они всегда носили преимущественно экономический характер.7
Данное положение, однако, не означает, что здравоохранение остается областью, чуждой влиянию коммунитарного права. В действительности Европейский Союз имеет реальные постепенно расширяющиеся полномочия в сфере охраны здоровья, что проявляется во влиянии европейского права на процессы организации здравоохранения в государствах-участниках.8 Существует большое число различных актов вторичного европейского права, а также решений Суда ЕС, затрагивающих в той или иной мере право на охрану здоровья. Между тем подобное влияние коммунитарного права носит косвенный характер и проявляется в основном в применении экономических норм Общего рынка к сфере здравоохранения. Данный процесс привлекает большое внимание исследователей европейского права, и такое постепенное распространение действия экономических норм на отношения в области здравоохранения получило самостоятельное название — Euro-creep.9 Ниже будет рассмотрено, в чем заключаются особенности непрямого влияния коммунитарного права на здравоохранение в рамках Европейского Союза.
Объединение стран — участниц Европейских сообществ основано на четырех так называемых свободах: своде движения лиц, товаров, услуг и капиталов. Естественно, , что со временем встал вопрос о том. Насколько принципы применимы к сфере охраны здоровья. Теоретически не может существовать национальных ограничений для получения медицинской помощи в другом государстве — участнике ЕС, поскольку граждане Европейского Союза обладают свободой передвижения и выбора места жительства в пределах территории ЕС. Данный принцип свободного движения лиц — один из краеугольных камней Римского договора — прошел эволюцию от права, неразрывно связанного с экономическими правами, до права граждан ЕС (ст. 18 Римского договора).
Однако получение медицинских услуг имеет существенные особенности. Прежде всего тот факт, что большая часть расходов на здравоохранение во всех государствах — участниках Европейского Союза покрывается системами социального обеспечения (от 60 % в Португалии до 93 % в Люксембурге), создает значительное препятствие, ибо практически все эти системы основаны на территориальном принципе, ограничивая покрытие только теми медицинскими услугами, которые оказаны внутригосударственной системой здравоохранения.10
В настоящее время в государствах ЕС существуют две основные модели в организации охраны здоровья: социальное страхование и государственное здравоохранение, так называемые системы Бисмарка и Бевериджа, названные по имени их создателей.11
Суд ЕС неоднократно подтверждал, что организация социального обеспечения для своих граждан относится к компетенции государств — участников Европейского Союза.12 Реализация четырех основополагающих свобод (свободного движения населения, товаров, услуг и капитала) позволит создать внутренний рынок, в котором добросовестная конкуренция обеспечит благосостояние для всех граждан. Если изначально и существовала вера в то, что активная политика в области экономической гармонизации приведет к спонтанной и прогрессивной гармонизации в области социальной защиты, становление общего европейского рынка показало, что это было всего лишь иллюзией. По-прежнему существуют не только большие различия в уровне государственных отчислений на социальное обеспечение (и в особенности на здравоохранение), но и значительные различия в организации медицинской практики и финансирования системы здравоохранения.13
Маастрихтский и Амстердамский договоры значительно расширили коммунитарную компетенцию соответственно в области охраны здоровья и социальной политики. Достижение высокого уровня социального обеспечения и охраны здоровья было; особо отмечено в качестве одной из целей Европейского сообщества (Соответственно ст. 2 и 3.1 (р) Римского договора).
Амстердамский договор расширил правовые основания для действий Сообщества в области общественного здоровья в разделе XIII, ст. 152 Римского договора. Принимая во внимание такое изменение коммунитарной компетенции, Европейская комиссия пересмотрела задачи своей политики в отношении охраны здоровья, прежде всего в отношении развития систем здравоохранения.14 Комиссия обратила внимание на тот факт, что способы реформирования систем здравоохранения и те финансовые трудности, с которыми столкнулись государства-участники, являются важными условиями, определяющими результаты охраны здоровья. Это становится очевидным в связи с открытием Союза для стран Центральной и Восточной Европы. И даже несмотря на достаточно хорошие результаты в области охраны здоровья в большинстве стран — участниц ЕС, Комиссия обеспокоена существующим неравенством между социальными классами, которое продолжает увеличиваться. В связи с этим Комиссия заинтересована в наблюдении за развитием систем здравоохранения, а также в их финансировании, распределении ресурсов, роли государственного и частного страхования и др.
Тем не менее в ч. 5 ст. 152 Римского договора достаточно четко сказано, что действия Сообщества, дополняя социальную политику государств, должны полностью уважать ответственность государств-участников за организацию и доставку медицинских услуг и медицинской помощи. Гармонизация законодательства в сфере здравоохранения не является перспективой, заложенной в каком-либо из дополнений Римского договора. Напротив, Европейская комиссия особо отметила правило о единогласном принятии решении, касающихся социального обеспечения.
Боясь того, что ограничение права на социальное обеспечение границами государства может помешать свободному движению рабочей силы, европейский законодатель с самого начала предпринял действия для обеспечения права на охрану здоровья для мигрирующих работников и их иждивенцев. На основе принципа свободного движения лиц было создано специальное правовое основание для этой цели (ст. 42 Римского договора), а исходя из данных положений Договора, — специальная система координации — регламенты 1408/7115 и 574/72.16
Эти регламенты не отвергают полностью территориальный принцип. В действительности они не ставят своей единственной целью гарантировать доступ к здравоохранению в других государствах Европейского Союза. Основная цель координации систем здравоохранения заключается в обеспечении доступа к медицинской помощи в государстве пребывания для мигрирующих работников и их иждивенцев (ст. 19 Регламента 1408/71). В связи с тем, что не во всех государствах Европейского Союза, в которых проживают работники-мигранты, в национальном законодательстве закреплено право на социальное обеспечение, существует необходимость унифицировать национальные нормы, регулирующие право на охрану здоровья в каждом государстве-участнике, с тем чтобы гарантировать получение медицинской помощи в государстве проживания.
Указанные регламенты предусматривают три основных способа получения медицинской помощи за рубежом: экстренная помощь в период временного пребывания; плановая предварительно санкционированная помощь и специальные положения, касающиеся тех, кто работает в другом государстве Европейского Союза.
Получение медицинской помощи за пределами государства проживания (постоянного) связывается с определенными условиями. В соответствии со ст. 22(1) Регламента 1408/71 право на покрытие медицинских услуг в другом государстве Европейского Союза ограничивается в основном экстренной помощью (с помощью так называемой формы Е 111, подтверждающей данное право в государстве гражданства) и предварительно согласованной помощью (с помощью формы Е 112, подтверждающей указанное право в государстве гражданства и санкционирование получения помощи компетентным органом).
В соответствии с существующими в настоящее время условиями координационных норм лицо, подпадающее под их действие, имеет право на покрытие стоимости медицинских услуг правомочным учреждением в другом государстве Европейского Союза так, как если бы это лицо было застраховано в этом государстве. Это подразумевает одинаковое отношение к лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в национальной системе здравоохранения, независимо от их принадлежности именно к данной системе. Но это подразумевает и то, что подлежат применению тарифы, существующие в государстве, оказывающем услуги.17
Предварительно согласованная помощь может рассматриваться как потенциальный рычаг мобильности пациентов в границах ЕС. Однако способы и процедуры такого согласования значительно отличаются в государствах ЕС. Государства по своему усмотрению определяют и/или ограничивают свободное получение медицинской помощи за рубежом.18 И только в одном случае в подобном санкционировании не может быть отказано: если данное лечение покрывается системой социального страхования государства постоянного пребывания, но не может быть в надлежащие сроки предоставлено системой здравоохранения в государстве гражданства, принимая во внимание настоящее состояние здоровья пациента и предполагаемое течение болезни (ст. 22(2) Регламента 1408/71). Но даже в этом случае оценка состояния пациента и доступность необходимого лечения остаются достаточно субъективными критериями. В целом государства достаточно неохотно санкционируют лечение в другом государстве Европейского Союза, поскольку боятся активизации медицинского туризма. Такая ограничительная политика отчасти объясняет маргинальное влияние координационной политики в области охраны здоровья даже с учетом того, что возможен обход ограничений с помощью злоупотребления формой Е 111 в отношении неэкстренной помощи.19
Возникает вопрос, как будет развиваться мобильность пациентов, если увеличится доля предварительного санкционирования. Очевидно, что пациенты прежде всего стремятся получить лечение поблизости от места жительства. Кроме того, расходы, связанные с получением (поиском) лечения в другом государстве, остаются для пациентов достаточно высокими. Для основных медицинских услуг такие факторы, как язык, удаленность, а также общий недостаток информации о медицинской помощи за рубежом и ее организации, могут рассматриваться как объективные препятствия для трансграничной медицинской помощи. Однако существуют и более серьезные факторы, к примеру, если пациентам приходится длительное время ожидать получения помощи в своей стране либо если они проживают в приграничных регионах, где лечение за границей является более близким и удобным.20
Некоторые авторы делают вывод о необходимости более гибкого подхода к проблеме трансграничной мобильности пациентов, что особенно актуально в приграничных регионах и в отношении высокоспециализированной медицинской помощи.21 В связи с этим Европейская комиссия в 1994 г. признала, что нормы европейского права, касающиеся трансграничного получения медицинской помощи, являются чрезмерно ограничительными и не адаптированными к настоящим потребностям.22 В результате были разработаны проекты взаимодействия между здравоохранительными фондами в регионах ЕС с целью разработать практические решения проблемы для проживающих в данных регионах.
Таким образом, принятие координационных регламентов представляет собой первый, основной способ обеспечения реализации права на охрану здоровья граждан государств — участников Евросоюза. Система координации подвергается жесткой критике за ее сложность и бюрократизм. Недавно Европейская комиссия предприняла попытку упростить правила координации, приняв к рассмотрению ряд поправок к координационным регламентам 1408/71 и 574/72.
Второй способ реализации права на охрану здоровья в рамках ЕС — признание данного права Судом ЕС. В этой связи речь пойдет о двух решениях Суда: по делу Kohll23 и по делу Deker.24 Данные решения получили широкую известность в связи с тем резонансом, который вызвали в среде политиков выводы Суда.
В обоих случаях два гражданина Люксембурга, имея право на социальное обеспечение в Люксембурге, получили отказ в компенсации, соответственно, ортодонтических услуг, оказанных в Германии (Kohll), и пары очков, купленных в Бельгии и прописанных офтальмологом в Люксембурге (Deker). Управомоченный орган в Люксембурге оправдал отказ тем, что им не давалось предварительное санкционирование приобретения этих услуг и товаров за границей, как того требует национальная норма.
Обратившись в Суд ЕС, эти граждане добились признания Судом того, что требование национальной нормы о предварительном санкционировании получения услуг или товаров в другом государстве ЕС в качестве условия для компенсации стоимости таких услуг (товаров) является нарушением принципа свободного движения услуг и товаров, сформулированного соответственно в ст. 28 и 30 и ст. 49 и 50 Римского договора.
С принятием решений по делам Kohll и Deker Суд ЕС, по крайней мере, частично, вновь открыл пациентам двери в системы здравоохранения других государств, однако на этот раз не путем интерпретации Регламента 1408/71, а на основе положений самого Римского договора.
Вынося решения по делам Kohll и Deker, Суд сделал следующие важные выводы.25
1. Государства — члены ЕС вправе самостоятельно осуществлять организацию национальных систем социального обеспечения.
2. Несмотря на это, принцип свободного движения товаров и услуг (сформулированный в ст. 30, 59 и 60 Римского договора) применим и к области социального обеспечения.
3. Даже если Регламент 1408/71 требует соблюдения условия о предварительном санкционировании для получения медицинских услуг за рубежом, это не исключает возможности применения иных методов оказания лечения и предоставления товаров в другом государстве Европейского Союза (например, компенсация расходов в соответствии с тарифами, применяемыми в государстве пребывания).
4. Требование о предварительном санкционировании препятствует получению застрахованных медицинских услуг, оказываемых в ином государстве Европейского Союза, и создает тем самым препятствие свободному движению пациентов.
5. Требование о предварительном санкционировании не может быть оправдано ни заявлением о серьезной угрозе финансовому балансу в системе социального обеспечения, ни причинами, связанными с общественным здоровьем (охрана качества медицинских услуг, забота об амбулаторной и стационарной помощи, о ее балансе и доступности).
В связи с вынесением данных решений, обосновывающих право на получение медицинской помощи в других государствах Европейского Союза экономическими принципами, встает вопрос о том, в какой степени экономическое право ЕС применимо к охране здоровья. Результатом рассмотрения указанных дел стало не только то, что Суд признал социальное обеспечение областью, не чуждой праву ЕС, но и то, что он также определил правовую природу медицинских услуг и товаров.26 Лекарства и другие медицинские товары должны рассматриваться как товары, соответствующие цели ст. 28 Договора о ЕЭС. Медицинская помощь должна рассматриваться как услуга в соответствии со ст. 50 Договора о ЕЭС.
Согласно принципу свободного движения товаров и услуг ст. 28 и 49 Римского договора запрещают все меры, ограничивающие, соответственно, импортирование товаров и услуг на территории Сообщества. Малейшая помеха свободному движению (прямая либо косвенная, действительная либо потенциальная) является достаточной для признания нарушения этих статей. Суд указал, что испрашивание предварительного разрешения отбивает у пациента желание получать медицинскую продукцию или помощь в других государствах. Тот факт, что в обоих случаях — Kohll и Deker — товары и услуги приобретались за границей, а не импортировались, не имеет значения. Свободное движение товаров и услуг включает также право поехать в другое государство ЕС с целью покупки товаров или получения услуг.27
Тем не менее принцип свободного движения не является абсолютным. Нарушение свободного движения товаров и услуг может быть оправдано в двух возможных случаях:28
а. Статьи 30 и 46 Договора о ЕЭС устанавливают ограниченный список исключений, таких, как «охрана здоровья и человеческой жизни» (ст. 30) и «общественное здоровье» (ст. 46). Экономические причины не названы.
б. Правило оправдания, признанное самим Судом исключение, позволяет государствам оправдать нарушение свободного движения на основании более широкого принципа всеобщего блага. При более широком толковании могут выдвигаться и экономические соображения. Даже если цели чисто экономического характера и не могут служить оправданием нарушения фундаментального принципа свободного движения при получении услуг, Суд ЕС в решении по делу Kohll не исключил возможности того, что «риск серьезного нарушения финансового баланса системы социального обеспечения может создавать основание общего интереса, способное оправдать такие барьеры».
Возражая на доводы заявителей, Правительство Люксембурга выдвинуло три основных аргумента для защиты своего требования о предварительном санкционировании:
1) необходимость гарантирования финансового баланса в системе социального обеспечения;
2) необходимость защиты общественного здоровья людей (согласно ст. 30 и 46 Договора о ЕЭС);
3) необходимость поддержания баланса амбулаторной и стационарной помощи, доступной для всех.
Рассмотрим данные аргументы подробнее с учетом выводов, сделанных Судом Европейского Союза.
Ранее Суд ЕС уже согласился с тем, что необходимость охраны финансовой стабильности налоговой системы и социального обеспечения, включая схемы медицинского страхования, может стать основанием для возможного оправдания противодействия принципу свободного движения.29
Однако спорным является вопрос о том, применим ли данный финансовый аргумент, основанный на общем интересе, к проблеме получения медицинских услуг. Когда национальные меры носят явно дискриминационный характер в отношении иностранных услуг или товаров, государства не могут ссылаться на правило оправдания.
Если требование о предварительном санкционировании для покрытия медицинских услуг, оказанных за рубежом, могло бы быть классифицировано как явная дискриминация, то в таком случае исключалась бы ссылка на правило оправдания. Следовательно, и финансовые аргументы не могли бы быть использованы в качестве оправдывающего основания.
В делах Kohll и Deker Суд ЕС не использовал данный правовой аргумент для опровержения утверждения о том, что финансовый баланс в системе социального обеспечения Люксембурга будет нарушен за счет компенсации стоимости ортодонтического лечения или покупки пары очков.30 Суд посчитал, что никакие финансовые возражения не могут быть использованы против жалоб Kohll и Deker, так как они требовали всего лишь частичного возмещения в соответствии с тарифами своего государства вместо полного возмещения расходов согласно законодательству государства, где оказывались услуги (покупались товары).
Суммируя вышесказанное, Суд не постановил a priori возможность ссылки на финансовые соображения для оправдания требования о предварительном согласовании для оплаты стоимости иностранных медицинских услуг или товаров.
Более того, участвовавший в деле генеральный адвокат провел четкое разделение между амбулаторной помощью и стационарным лечением, утверждая, что в последнем случае необходимо предварительное разрешение на получение такого лечения для сохранения финансового баланса в системе.31 В связи с тем, что больницы являются объектом внутригосударственного планирования, высказывается опасение, что если пациенты стали бы массово получать стационарное лечение за рубежом, стоимость поддержки неиспользуемых в этом случае национальных лечебных учреждений может нарушить баланс в финансировании системы здравоохранения. Хотя Суд и не обратился к проведению такого различия между видами лечения, он все же отметил в решении по делу Kohll, что ортодонтическое лечение было получено за рубежом вне какого-либо стационарного лечебного учреждения.32
Остается непонятным, можно ли данное утверждение Суда рассматривать как согласие с позицией генерального адвоката. В любом случае трудно спорить с тем, почему один лишь факт того, что лечение получено в больнице (стационарном лечебном учреждении), должен оправдывать особое регулирование коммунитарным правом. Более того, угрозу финансовому балансу в системе социального обеспечения трудно доказать, в особенности с учетом низкой стоимости трансграничного лечения для систем соцобеспечения.33
В решении по делу Kohll Суд ЕС отметил, что в соответствии со ст. 56 и 66 Римского договора участники ЕС вправе ограничить свободу оказания услуг в связи с необходимостью обеспечения общественного здоровья. Это, однако, не дает им права полностью исключать здравоохранение из-под действия принципа свободы движения. Тем не менее ст. 56 Договора допускает введение государствами определенных ограничительных мер в отношении свободы оказания амбулаторных и стационарных медицинских услуг, насколько «поддержка лечебных ресурсов либо медицинских услуг на национальной территории необходима для обеспечения общественного здоровья и даже выживания населения». Аргумент относительно того, что государство — член ЕС может гарантировать качество медицинских услуг и товаров, реализуемых только на его территории, был отвергнут Судом на основании того, что уже существуют европейские директивы касательно взаимного признания дипломов, сертификатов и других свидетельств формальной квалификации медицинских профессий и профессионального образования. Посредством такого взаимного признания качество медицинской помощи, оказанной в другом государстве в пределах ЕС, должно считаться равным качеству национальных поставщиков медицинских услуг.34
Спорным является вопрос о том, что одно лишь признание дипломов медицинских профессий достаточно для того, чтобы действительно гарантировать распределение публичного финансирования на действительно качественную помощь. Национальная политика в области здравоохранения регулирует и медицинское снабжение, и доступ к некоторым видам помощи, улучшая тем самым качество лечения. Планирование медицинской инфраструктуры, введение медицинских рекомендаций (стандартов), требование аккредитации поставщиков медицинских услуг также служат интересам общественного здоровья.35 В действительности именно это и являлось предметом спора в деле Kohll, когда указывалось на необходимость гарантирования баланса амбулаторной и стационарной помощи, доступной для всех.
Так или иначе Суду необходимы веские аргументы для признания подобных исключений. Меры, препятствующие свободному движению, должны быть обязательно направлены на охрану общественного здоровья и быть пропорциональны той угрозе, которую они могут создать.
Суд соглашается с тем, что там, где это необходимо, государство ЕС может ограничить свободу оказания амбулаторной или стационарной помощи, насколько «поддержка доступности лечения или медицинской экспертизы необходима для общественного здоровья или даже выживания населения».36
В связи с тем, что, наверно, еще сложнее доказать, что свободное движение услуг угрожает общественному здоровью (по сравнению с финансовым балансом в социальном обеспечении), Суд отверг данный аргумент.Сама по себе охрана национальной инфраструктуры от возможной угрозы чрезмерной либо недостаточной работы не является оправдывающим доводом.
Достаточно оспоримым является и тот факт, что на основе процедуры фактического санкционирования похожие проблемы чрезмерной либо недостаточной работы могут возникнуть из-за предварительно спланированной политики санкционирования. Если пациенты будут систематически направляться в другое государство Европейского Союза для какого-то конкретного лечения, это также может нарушить баланс условий, создающих проблемы ресурсов и очередей в государстве, оказывающем услуги. Государство может быть заинтересовано в этом, если такое лечение будет дешевле в другом государстве ЕС либо если это позволит избежать инвестирования данной области медицины за счет своих средств.
Правила, установленные судом, создают проблему баланса между компетенцией государств — участников ЕС в организации их собственных систем здравоохранения (ст. 152(2) Римского договора) и требованием осуществлять данную компетенцию в соответствии с принципами коммунитарного права, в частности принципом свободного движения товаров и услуг.
Суд ЕС неоднократно отмечал, что государства Евросоюза сохраняют полномочия в организации системы социального обеспечения, определении доступа к их системам социального обеспечения, а также условий получения права на социальное обеспечение.37 Тем не менее указанные правила сделали очевидным то, что социальное обеспечение не является областью, в которой абсолютно неприменимо европейское право. Право государств организовывать социальное обеспечение по своему усмотрению не может осуществляться в нарушение коммунитарного права. Суд достаточно четко сформулировал положение о том, что хотя социальное обеспечение и остается в основном в компетенции государств ЕС, оно также является областью, где должны уважаться фундаментальные принципы свободы движения, заложенные Римским договором. По существу, нет такой области политики, в которой государства и их учреждения могли бы игнорировать принцип недискриминации и свободы движения.38
Государства ЕС в целом негативно восприняли данные решения. В большинстве своем они попытались сузить область применения решений, утверждая, что они касаются не всех систем здравоохранения и не всех медицинских услуг, и обращая внимание на технические сложности, связанные с имплементацией данных решений на широком уровне.39 Так как случаи, с которыми столкнулся Суд ЕС, рассматривались в контексте компенсации расходов на медицинскую помощь, государства, в которых здравоохранение организовано в соответствии с принципом получения услуг в натуре, высказали мнение, что данные решения Суда ЕС не создают никаких правовых последствий в отношении их систем здравоохранения.
Основное беспокойство государств ЕС связано с определением значения, которое данные положения будут иметь для их политики ценообразования в сфере медицинских услуг и уменьшении финансовой поддержки медицинских услуг и товаров. Государства боятся того, что их социальные (в том числе и медицинские) услуги будут не востребованы из-за обращения к иностранным услугам.40 Органы, отвечающие за политику в области здравоохранения, не могут оказывать такое же давление на зарубежных исполнителей медицинских услуг с целью обеспечения качества помощи и ценообразования. Более того, национальные поставщики медицинских услуг, по сравнению с зарубежными конкурентами, связаны национальными нормами: к примеру, если одно из государств Евросоюза ограничит покрытие медицинских услуг только теми услугами, которые оказаны на данной территории государственными учреждениями или учреждениями, с которыми государством заключен договор, то каким образом будет соблюдаться это условие, если оно будет вынуждено компенсировать расходы по получению услуг, оказанных частными поставщиками услуг, с которыми не заключались контракты?41
Что же остается от европейских координационных регламентов в отношении систем социального обеспечения? При рассмотрении дел Deker и Kohll Суд прямо не затрагивал ст. 22(1) Регламента 1408/71, требующую предварительного согласования для получения плановой медицинской помощи в ином государстве Европейского Союза. Суд не принял во внимание и тот факт, что существуют национальные нормы, в которых было имплементировано данное условие. Даже соответствие внутригосударственных норм положениям вторичного права ЕС не может дать государствам право пренебречь взятыми на себя обязательствами в соответствии с первичным европейским правом.42
Следовательно, так как решения Суда не отменили ст. 22(1) Регламента 1408/71, существуют две различные процедуры получения компенсации услуг, оказанных в другом государстве Евросоюза:
- компенсация на основе законодательства государства, оказывающего услуги при условии предварительного санкционирования полномочным органом государства гражданства;
- компенсация в соответствии с законодательством государства гражданства.
Помимо практических проблем, которые могут возникнуть вследствие сосуществования обеих систем, остается открытым вопрос о том, затрагивает ли напрямую принцип, сформулированный Судом ЕС, ст. 22(1)с Регламента 1408/71. Другими словами, создает ли данная статья, требующая предварительного разрешения на получение медицинских услуг «в натуре» в другом государстве Евросоюза как если бы получатель был там застрахован, неоправданное препятствие для реализации принципа свободного движения услуг и товаров?43 Действительно, положения вторичного права ЕС, не соответствующие первичному праву, могут быть отменены Судом ЕС. Из-за критики в адрес Суда ЕС в связи с указанными делами (Deker и Kohll) в настоящее время Суд обнаружил тенденцию к признанию недействующими норм вторичного европейского права вместо их отмены, ссылаясь непосредственно на положения самого Договора.44
В решениях по делам Kohll и Deker ст. 22(1)с Регламента 1408/71 Судом ни отменялась, ни признавалась недействительной. Кажется, что Суд защищает эту дуалистическую систему, где возможен выбор между процедурой предварительного санкционирования по ст. 22(1)с, обеспечивающей компенсацию по системе государства, оказывающего услуги, и процедурой по Договору, гарантирующей компенсацию по тарифам государства гражданства.45
Далеко не все политики настаивают на том, чтобы внести изменения в координационный регламент для приведения его в соответствие с позицией Суда, упразднив тем самым требование о предварительном санкционировании, и пересмотреть применяемые тарифы компенсации.
Так или иначе существование двух различных процедур покрытия медицинских расходов в другом государстве создает путаницу. Принимая во внимание то, что координационные регламенты подвергаются серьезной критике за их большую сложность и бремя для администрации (выдача предварительных санкций), сосуществование двух процедур только усугубляет ситуацию.
Теоретики европейского права, как и европейские политики, по-разному оценивают значение данных решений Суда для охраны здоровья в ЕС. В связи с тем, что Суд рассматривал конкретные ситуации в упомянутых делах, остается много неясных проблем. Поскольку государства ЕС вряд ли в ближайшем проявят инициативу для приведения их процедур в соответствие с аргументами Суда, можно ожидать появления новых прецедентов Суда ЕС, которые помогут ответить на некоторые из вышеуказанных вопросов.
С точки зрения европейского права и практики Суда ЕС можно сделать вывод о том, что решения Суда по делам Kohll и Deker носят характер скорее эволюционный, нежели революционный. Решения Суда ЕС затронули только один элемент социального здравоохранения. И хотя для полной оценки таких решений необходима большая судебная практика, очевидно, что регулирование выйдет за пределы проблемы трансграничного получения лечения. Оно затронет взаимоотношение между принципами свободной экономики, с одной стороны, и социальными ценностями — с другой. Решения «Kohll» и «Deker» — это яркий пример намного более широкой тенденции европейского (экономического) права, проникающего в социальное обеспечение.
Данный процесс отчетливо затрагивает компетенцию государств ЕС в сфере здравоохранения: там, где государства отказываются передать четкие полномочия в сфере социального обеспечения на европейский уровень, возможны нежелательные экономические нормы, происходящие с того же самого уровня и проползающие через «заднюю дверь». Это объясняет так называемый социальный парадокс: для сохранения своего влияния в сфере социального обеспечения государства ЕС должны позволить Евросоюзу приобрести больше полномочий в этой сфере.46
Несмотря на неоднозначную реакцию европейских политиков, прогрессивное развитие внутреннего рынка, вполне вероятно, может привести к созданию системы прямого воздействия на системы охраны здоровья в государствах — участниках Европейского Союза.
* Аспирант Санкт-Петербургского государственного университета.
1 О понятии социальных прав человека см.: Мюллерсон Р. А. Права человека: идеи, нормы, реальность. М., 1991; Бахин С. В. О классификации прав человека, провозглашенных в международных соглашениях//Правоведение. 1992. № 2. С. 41-51; Международное право: Учебник/ Отв. ред. Ю. М. Колосов, Э. С. Кривчикова. М., 2000. С. 470.
2 Во всяком случае конституционные договоры Европейских сообществ и Договор о Европейском Союзе не содержат положений о возможности прямого регулирования в сфере здравоохранения.
3 Хартли Т. К. Основы права Европейского сообщества. М., 1998. С. 623.
4 Там же. С. 530.
5 Hermess J., Lewalle H., Palm \V. Patient Mobility within the European Union // European Journal of Public Health, 1997. Suppl. 3. P. 4-10.
6 Ibid.
7 Belcher P. J. The Role of the EU in Health Care. Overview, 1999.
8 Топорнин Б. Н. Европейское право: Учебник. М., 1999.
9 Nickless J. Health Care Provisions and the Internal Market: a Clear Case of Euro-creep? // European Integration and Social Security. Louvain, 1999.
10 Салтман Р. Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М., 2000.
11 Система Бисмарка основана на принципе социального страхования, система Бевериджа (Великобритания) — на налоговых платежах, организована для всех, а не только застрахованных (подробнее см.: Belcher P. J. The Role of the EU in Health Care).
12 Hermesse J. The Opening of Frontiers to Patients. What Economic Consequences? // Health Care without Frontiers within the European Union? Free Movement of Goods and services in the Healthcare Sector, Proceedings of the International Symposium Held in Luxembourg on November 18th, AIM, 1998. P. 49-58.
13 Palm W., Nick/ess J., Lewalleff., CoheurA. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. Brussels, 2000. P. 14.
14 European Commission. 2000 Draft work programme of the Community action programme on health promotion, information, education and training. 1999.
15 Council Regulation (EEC) 1408/71 of 14 June 1971 on the application of social security schemes to employed persons, to self-employed persons and to members of their family moving within the Community. http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1971/en_371R1408.html.
16 Council Regulation (EEC) 574/72 of 21 March 1972 laying down the procedure for implementing Regulation (EEC) 1408/71. O. J. L 28, 30 January 1997. http://www.europa.eu.int/ eur-lex/en/lif/dat/1971/en_371R574.html.
17 Van Der Mei A. P. The European Court of Justice and the Co-ordination of Health Insurance Schemes // Health Care without Frontiers within the European Union? Free Movement of Goods and Services in the Healthcare Sector, Proceedings of the International Symposium Held in Luxembourg on November 18lh, AIM, 1998. P. 20.
18 HermessJ., Lewallle H., Plant W. Patient Mobility within the European Union. P. 4-10.
19 Palm W., NicklessJ., Lewalle H., CoheurA. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 19.
20 HermessJ., Lewallle H., Plant W. Patient Mobility within the European Union. P. 4—10.
21Palm W., NicklessJ., Lewalle H., CoheurA. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 5.
22 European Social Policy. White Book, COM (94) 333 of 27 July 1994, IV, B. 11.
23 ECJ, 28 April 1998, Kohll, C-158/96 // http://www.europa.eu.int/jurisp/cgi-bin/ form.pl?lang=en
24 ECJ, 28 April 1998, Decker, C-120/95// http://www.europa.eu.int/jurisp/cgi-bin/ form.pl?lang=en
25 Palm W., Nick/ess J., Lewalle H., Coheur A. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems; Belcher P. J. The Role of the EU in Health Care.
26 Nickless J. The ECJ Decisions in «Kohlland Decker». The Facts, the Judgements and Decisions // Health Care without Frontiers within the European Union? Free Movement of Goods and Services in the Healthcare Sector, Proceedings of the International Symposium Held in Luxembourg on November 18th, AIM, 1998. P. 11-17.
27 Van Der Mei A. P. The Kohll and Decker Rulings: Revolution or Evolution? Eurohealth. Vol. 5. N 1. 1999. P. 14.
28 Ibid.
29 Palm W., NicklessJ., Lewalle ff., Coheur A. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 7.
30 Ibid. P. 8.
31 Nickless J. The ECJ Decisions in «Kohlland Decker». The Facts, the Judgements and Decisions // Health Care without Frontiers within the European Union? Free Movement of Goods and Services in the Healthcare Sector, Proceedings of the International Symposium Held in Luxembourg on November 18lh, AIM, 1998. P. 15.
32 Palm W., Nickless J., Lewa/le H., CoheurA. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 8.
33 National Reactions to Kohll and Decker, Eurohealth. Vol. 5. N 1. 1999. P. 16-17.
34 Hermans H. Legal Implications of Cross-border Health Care in the European Union. J Health Serv Res Policy. Vol. 4. N 2. April 1999. P. 61-62.
35 Palm W., Nickless J., Lev/alls H., Coheur A. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 21.
36 Ibid. P. 24.
37 Marhold F. European Economic Law and its Impact on Health Service // Health Care without Frontiers within the European Union? Free Movement of Goods and Services in the Healthcare Sector, Proceedings of the International Symposium Held in Luxembourg on November 18th, AIM, 1998. P. 43-48.
38Nick/ess J. The ECJ Decisions in «Kohlland Decker». The Facts, the Judgements and Decisions // Health Care without Frontiers within the European Union? Free Movement of Goods and Services in the Healthcare Sector, Proceedings of the International Symposium Held in Luxembourg on November 18ht, AIM, 1998. P. 17.
39National Reactions to Kohll and Decker, Eurohealth. Vol. 5. N 1. 1999. P. 16-17.
40 Palm W., Nick/ess J., Lewalle H., CoheurA. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 24.
41 Belcher P. J. The Role of the EU in Health Care.
42 Van DerMeiA. P. The European Court of Justice and the Co-ordination of Health Insurance Schemes. P. 14-16.
43 Palm W., NicklessJ., Lewalle H., Coheur A. Implications of Recent Jurisprudence on the Co-ordination of Healthcare Protection Systems. P. 5.
44 National Reactions to Kohll and Decker, Eurohealth. Vol. 5. N 1. 1999. P. 16-17.
45 Ibid.
46 Nickless J. Health Care Provisions and the Internal Market: a Clear Case of Euro-creep?
